Hội chứng co cứng cơ

Đại cương:

Định nghĩa:

“Co cứng là tình trạng tăng lên của phản xạ trương lực (trương lực cơ) phụ thuộc vào tốc độ kéo dãn kèm theo sự phóng đại của các phản xạ gân xương do cung phản xạ cơ bị kích thích quá mức, co cứng là một thành phần nằm trong hội chứng Nơ ron vận động trên”.Lance JW (1980). Là một rối loạn trương lực cơ do nguyên nhân tổn thương TKTW đặc trưng bởi sự tăng sức cản khi vận động thụ động một đoạn chi thể. Trương lực cơ tăng do mất những thông tin ức chế từ trên xuống( bó lưới tủy) gây nên tăng kích thích của thoi vận động cơ và neuron anpha.

Hình 1. Đơn vị vận động tủy sống - thoi thần kinh cơ

Hình 2. Các đường vận động đi xuống

Hình 3. Sơ đồ các hệ thống từ trung tâm trên tủy

Hình 4. Các vòng tủy kiểm soát tính dễ bị kích thích của phản xạ căng dãn cơ

Hình 5. Tổn thương neuron vận động trên

Các yếu tố làm tăng co cứng:

Nhiễm trùng đường niệu, táo bón, móng chân mọc quặp vào trong, loét tì đè, nẹp chỉnh hình hoặc xe lăn quá chật.

Các mẫu co cứng:

- Toàn thể: chấn thương sọ não, xơ cứng rãi rác.

- Khu trú: tai biến mạch máu não.

- Theo vùng: chấn thương tủy sống.

Các triệu chứng liên quan đến co cứng:

- Đau

- Cứng đờ

- Rung giật (clonus)

- Cơn co thắt các cơ gấp và duỗi (flexor and extensor spams)

- Điều hợp và kiểm soát các vận động tinh vi kém

- Biến dạng khớp

Nguyên nhân gây co cứng:

- Tai biến mạch máu não

- Bại não

- Chấn thương sọ não

- Tổn thương tủy sống

- Các bệnh thoái hóa myelin: xơ cứng rãi rác, cơ cứng cột bên teo cơ.

- Các bệnh thoái hóa thần kinh: thoái hóa tiểu não

- Các bệnh khác.

Các khiếm khuyết phối hợp vớ co cứng:

- Cơ bị rút ngắn, yếu cơ

- Cơ hoạt động quá mức phụ thuộc sự kéo dãn, bao gồm co cứng đồng động, co cứng loạn trương lực cơ.

Do đó có 3 giải pháp làm giảm tác động có hại của co cứng là:

Kéo dài cơ.

Tập vận động.

Giãn cơ tại chỗ.

Các mẫu co cứng:

Chi dưới:

- Bàn chân duỗi,nghiêng trong.

- Ngón chân gấp. quắp

- Duỗi gối

- Khép đùi

- Háng gấp.

Hình 6. Co cứng duỗi gối

Hình 7. Co cứng khép đùi

Hình 8. Liệt nửa người co cứng: cổ tay duỗi, bàn tay nắm chặt, bàn chân biến dạng duỗi và nghiêng trong, co cứng các cơ gấp ngón chân

Chi trên:

- Khép vai

- Gấp khuỷu

- Cẳng tay quay sấp

- Gấp cổ tay

- Bàn tay nắm chặt

- Ngón tay cái khép và gấp vào gan tay

Chỉ định điều trị

1. Co cứng nặng ảnh hưởng đến chức năng:

- Ảnh hưởng đến đặt tư thế bệnh nhân trên giường hoặc xe lăn.

- Ảnh hưởng đến vận động

- Ảnh hưởng đến thực hiện các hoạt động chăm sóc sinh hoạt hàng ngày.

- Ảnh hưởng đến vệ sinh bản thân: ví dụ co cứng các cơ khép làm ảnh hưởng đến việc đặt thông tiểu, co cứng các cơ gấp bàn và ngón tay gây khó khăn cho việc mở lòng bàn tay

2. Co cứng nặng có thể dẫn đến những biến chứng: loét da, đau, biến chứng khớp ( ví dụ trật khớp háng do co cứng các cơ khép).

Điều trị co cứng

Các phương pháp vật lý trị liệu và vận động trị liệu:

- Đứng trên bàn nghiêng quay ( đặc biệt giảm co cứng sau chấn thương tủy sống).

- Các bài tập kéo dãn đều đặn ( phòng ngừa co rút và duy trì tầm vận động khớp)

- Nẹp hoặc bó bột chu kỳ( duy trì vị trí ức chế phản xạ kéo dãn của chi bi co rút và phòng ngừa co rút)

- Kích thích điện: kích thích qua da, kích thích thần kinh cơ, cột sống ( còn tranh luận)

Thuốc uống: diazepam, baclofen, dantrolene sodium, tizanidine

Điều trị tại chổ : Tiêm phenol, botilinum toxin

Bơm thuốc trong màng cứng: baclofen

Các phương pháp phẫu thuật:

- Các phương pháp phá hủy: cắt bỏ tủy hoặc cát bỏ cột tủy

- Phương pháp chỉnh hình: kéo dài, giải phóng hoặc chuyển gân

- Các phương pháp đặc biệt:cắt chọn lọc các rế sau ở trẻ bại não, phẫu thuật xương để sữa các biến dạng.

Kỹ thuật tiêm Botilinum Toxin điều trị co cứng cơ chi trên

Cơ chế:

Botilinum Toxin chặn dẫn truyền qua bản vận động thần kinh cơ (ngăn cản việc giải phóng Achetylcholin từ các đầu tận màng trước synap thần kinh). Chặn có chọn lọc các cơ co cứng.

Ưu điểm của điều trị co cứng bằng Botilinum Toxin:

- Có hiệu quả trong các trường hợp co cứng mãn tính

- Hiệu quả tại chỗ, ít hoặc hiếm có tác động toàn thân

- Kết quả tốt khi kết hợp với các phương pháp điều trị khác: bó bột, đặt nẹp, VLTL

- Có thể tiêm nhắc lại nếu cần thiết

- Tác dụng phụ nếu có thường tại chỗ tiêm và hồi phục lại được

Hạn chế của điều trị co cứng bằng Botilinum Toxin

- Hiệu quả kéo dài 4-6 tháng ( xuất hiện các chồi synap thần kinh mới để nối các sợi cơ – trương lực cơ quay trở lại).

- Không chỉ định trong co cứng toàn thể

- Thường đòi hỏi phải tiêm nhắc lai để duy trì các kết quả lâm sàng.

Kỹ thuật tiêm Botilinum Toxin

- Lựa chọn cơ mục tiêu đúng để tiêm, cơ mục tiêu được xác định bằng mốc giải phẫu, máy kích thích điện, máy điện cơ

- Đòi hỏi cần có kiến thức về giải phẫu chức năng và các mốc giải phẫu

- Tiêm trong cơ

- Liều tiêm cho từng cơ thay đổi tùy theo mức độ co cứng, độ lớn của cơ và mục tiêu điều trị.

Các lần tiêm cách nhau 3-6 tháng.

Kim tiêm thân cách điện và máy điện cơ

Kỹ thuật tiêm chi trên

Điều trị sau tiêm:

- Tập vận động trị liệu và hoạt động trị liệu: các mục tiêu chức năng của chi, kéo dãn các cơ được tiêm, tập mạnh và tạo thuận các cơ đói vận

- Nẹp hoặc bó bột chu kỳ làm tăng tác dụng của Botilinum Toxin

- Giảm liều thuốc uống

Kỹ thuật tập phục hồi chức năng chi trên sau tiêm

Đánh giá lại bệnh nhân sau tiêm Botilinum Toxin.

- Khám lâm sàng

- Đánh giá chức năng

Kỹ thuật tiêm Phenol tại chỗ phong bế thần kinh

Cơ chế:

- Phenol gây hoại tử mô, tác dụng phá hủy của phenol là không chọn lọc các loại sợi và tương ứng với nồng độ phenol sử dụng.

- Với nồng độ 5 %, xảy ra đông máu ở thần kinh ngoại biên tại nơi tiêm

- Thoái hóa Walle xảy ra trong vài tuần đầu sau tiêm

- Tác dụng chính quanh dây thần kinh là phá hủy tuần hoàn, hẹp mạch máu nhỏ, xơ hóa vùng tiêm và có thể có tác dụng kéo dài

- Các dây thần kinh có thể được phóng bế Phenol là thần kinh bịt, thần kinh hông khoeo trong, thần kinh giữa và thần kinh trụ.

Kỹ thuật tiêm phenol thần kinh bịt

Tác dụng phụ của tiêm Phenol

- Loạn cảm và đau mạn tính: từ 2-3%, thường xuất hiện vài ngày đến 2 tuần sau khi tiêm, thườnglà cảm giác rác bỏng, tăng lên khi chạm nhẹ.

- Các biến chứng mạch máu: phù nề ngoaị vi, đặc biệt chi dưới, tai biến tiêm vào mạch máu, huyết khối tĩnh mạch sâu …

- Tác dụng đối với da: mãng mục da sau khi tiêm

- Yếu vận động quá mức

- Nhiễm trùng vết thương

Tác dụng toàn thân: quá liều phenol, gây rung giật, ức chế hệ thần kinh trung ương và biến chứng tim mạch.