Viêm quanh khớp vai

1. Đại cương.

1.1. Định nghĩa.

Viêm quanh khớp vai (pericapsulitis shoulder) là bao gồm tất cả các trường hợp đau và hạn chế vận động khớp vai do tổn thương phần mềm quanh khớp gồm: gân, cơ, dây chằng, bao khớp, (không do tổn thương phần đầu xương, sụn khớp và màng hoạt dịch).

1.2. Đặc điểm giải phẫu khớp vai.

- Có 5 khớp nhỏ tham gia vào vận động khớp vai là:

+ Khớp vai chính: giữa chỏm xương cánh tay và ổ chảo xương bả.

+ Khớp mỏm cùng cánh tay: gồm cả túi thanh dịch dưới mỏm cùng xương bả và cơ delta.

+ Khớp mỏm cùng - xương đòn.

+ Khớp ức đòn.

+ Bả vai - lồng ngực.

- Khớp xương và bao khớp là tổ chức rất lỏng lẻo, vận động rộng rãi. Phía trên, phía trước và phía sau được tăng cường bởi một số gân cơ tạo nên một bao dịch-gân-cơ:

+ Phía trước có gân cơ ngực lớn và cơ nhị đầu cánh tay.

+ Phía trên có gân cơ trên gai, gân cơ tam đầu cánh tay.

+ Phía sau có gân cơ dưới gai và cơ tròn nhỏ.

Các dây chằng khớp vai

- Khớp vai có liên quan nhiều đến các rễ thần kinh vùng cổ và phần trên của lưng, liên quan đến các hạch giao cảm cổ. Khi có tổn thương kích thích ở vùng đốt sống cổ, vùng trung thất, ở lồng ngực đều có thể gây ra các triệu chứng ở khớp vai. Biểu hiện bằng: viêm gân, viêm và co thắt bao khớp gây đau và hạn chế vận động khớp vai.

Bao khớp và hoạt dịch

1.3. Nguyên nhân.

Nguyên nhân gây viêm quanh khớp vai rất phức tạp, đôi khi không rõ:

- Nguyên nhân tại chỗ: chấn thương, vi chấn thương do nghề nghiệp, viêm gân, kéo giãn khớp vai quá mức, hoặc vận động khớp vai nhanh mạnh đột ngột quá mức.

- Nguyên nhân xa: bệnh cột sống cổ (hay gặp, nhất là thoái hóa cột sống cổ, thoát vị đĩa đệm cột sống cổ), bệnh ở phổi, màng phổi, trung thất...

2. Triệu chứng.

Có 3 thể lâm sàng:

2.1. Viêm quanh khớp vai đơn thuần.

- Đau là triệu chứng chính: đau ở mỏm cùng vai, mặt trước và mặt ngoài vai. Đau tăng khi vận động, nhất là khi động tác dạng tay ra ngoài, giơ tay lên trên, và động tác gãi lưng (xoay cánh tay ra trước vào trong).

- Khám tại chỗ không thấy sưng nóng đỏ. Khi ấn vào mỏm cùng vai, mặt trước xương cánh tay, gân cơ nhị đầu trong rãnh cơ nhị đầu cánh tay, gân cơ tam đầu cánh tay thấy đau. Khớp vai không hạn chế vận động, nếu có thì thường nhẹ do phản ứng đau.

- Các xét nghiệm máu và sinh hóa, X quang khớp vai không có gì đặc biệt.

- Diễn biến lành tính, đau giảm dần rồi khỏi trong vài tuần, hay tái phát.

2.2. Viêm quanh khớp vai thể đông cứng (frozen shoulder).

- Đau và hạn chế vận động khớp vai do co cứng bao khớp, diễn biến qua 3 giai đoạn:

+ Giai đoạn đau: đau khớp vai đơn thuần, kéo dài vài tuần.

+ Giai đoạn nghẽn tắc: đau giảm dần, nhưng hạn chế vận động tăng, các động tác đều hạn chế. Khám khớp thấy gần như bình thường, nếu bệnh lâu ngày có thể thấy teo cơ nhẹ do giảm vận động, nhất là nhóm cơ trên gai và cơ dưới gai. Giai đoạn tắc nghẽ kéo dài khá lâu từ vài tháng đến hàng năm.

+ Giai đoạn hồi phục: hạn chế vận động giảm dần rồi không để lại di chứng.

- X quang khớp vai không có gì đặc biệt, chụp khớp vai có bơm thuốc cản quang hoặc bơm khí thấy bao khớp bị co cứng, siêu âm khớp vai có thể thấy đứt hoặc rách dây chằng, bong điểm bám của gân cơ nhưng ít gặp.

2.3. Hội chứng vai - tay.

Bao gồm viêm quanh khớp vai thể nghẽn tắc và rối loạn thần kinh vận mạch ở bàn tay.

- Đau và hạn chế vận động khớp vai kiểu nghẽn tắc. Bàn tay biểu hiện rối loạn thần kinh vận mạch: phù bàn tay lan lên một phần cẳng tay, phù cứng, màu đỏ tía hoặc tím, da lạnh. Đau nhức toàn bộ bàn tay cả ngày và đêm. Móng tay mỏng, giòn, dễ gãy. Các cơ vùng bàn tay teo rõ, vận động bàn tay, ngón tay hạn chế.

- X quang bàn tay thấy mất vôi nặng toàn bộ khối xương cổ tay, bàn tay, ngón tay. Chụp X quang khớp vai thấy bao khớp teo, co thắt.

- Diễn biến kéo dài 6 tháng đến 2 năm, các triệu chứng giảm dần rồi khỏi, nhưng để lại di chứng teo cơ, giảm trương lực cơ và hạn chế vận động bàn tay. Có khoảng 20% tái phát.

3. Điều trị.

3.1. Điều trị nội khoa.

- Sử dụng các thuốc nhóm non-steroid, đường uống hay tiêm toàn thân.

- Phong bế tại chỗ hoặc hạch giao cảm cổ, hạch sao để cắt phản xạ thần kinh.

- Phong bế thần kinh trên gai.

- Tiêm vào khớp vai hydrocortisol acetat.

- Tìm nguyên nhân để điều trị nhất là các nguyên nhân xa.

3.2. Điều trị bằng vật lý.

- Nhiệt nóng tại chỗ: paraffin để chống đau mềm gân, sóng ngắn để chống viêm, siêu âm để chống dính cứng tắc nghẽn.

- Điện di novocain, salicylat để giảm đau chống viêm, INaIK để làm mềm khớp.

- Điện xung để giảm đau.

- Kéo nắn trị liệu: Là phương pháp có hiệu quả tốt, nhất là với thể đông cứng tắc nghẽn. Khám xác định vùng bao khớp co cứng nhiều, kỹ thuật viên vừa kéo giãn khớp vai vừa đẩy chỏm xương cánh tay về cùng phía bao khớp co cứng với lực 7-10kg để làm giãn phần bao khớp co cứng giải phóng tình trạng kẹt khớp. Chú ý khi kéo nắn, bệnh nhân phải không đau mới đúng, nếu đau cần chuyển hướng kéo nắn cho thích hợp.  

3.3. Vận động trị liệu.

Tập vận động khớp vai là phương pháp quan trọng, gồm tập chủ động, thụ động, tập có dụng cụ như dây ròng rọc, thang tường, gậy, chuỳ.

3.3.1. Tập vận động thụ động:

- Tư thế bệnh nhân nằm ngửa:

+ Tập gấp: KTV đứng sát mép giường bên phải bệnh nhân, tay trái giữ cổ tay, tay phải đỡ khuỷu tay bệnh nhân, sau đó từ từ nhẹ nhàng đưa tay bệnh nhân thẳng lên quá đầu, rồi lại từ từ đưa tay ngược lại về vị trí ban đầu (Hình 6.27).

Hình 6.27. Tập gấp khớp vai

+ Tập dạng khép: KTV dùng tay phải đỡ khuỷu tay bệnh nhân, để cẳng tay bệnh nhân nằm trên cẳng tay của mình, tay trái giữ khớp vai bệnh nhân để không cho khớp vai di chuyển lên phía tai bệnh nhân. KTV từ từ đưa cánh tay bệnh nhân di chuyển ngang song song với mặt giường đến vị trí khớp vai 90⁰. Sau đó KTV chuyển tay trái đang giữ khớp vai đến nắm vào cổ tay bệnh nhân, tiếp tục vận động tay lên phía đầu đến hết tầm vận động của khớp vai. Hết động tác, tiến hành đưa tay bệnh nhân ngược về vị trí ban đầu (Hình 6.28).

Hình 6.28. Tập dạng khép khớp vai

+ Tập xoay: đầu tiên KTV vận động khớp vai bệnh nhân dạng 90⁰ như trên rồi đưa tay phải đang đỡ khớp khuỷu về nắm cổ tay bệnh nhân, tay trái đang giữ khớp vai về đỡ dưới khuỷu tay bệnh nhân, sau đó gập khớp khuỷu bệnh nhân đến 90⁰. Tiến hành vận động cẳng tay bệnh nhân đổ về phía đầu (xoay khớp vai ra ngoài) và đổ về phía chân bệnh nhân (xoay khớp vai vào trong) trong khi khớp khuỷu và khớp vai vẫn ở tư thế 90⁰ (Hình 6.29).

Hình 6.29. Tập xoay khớp vai

- Tư thế bệnh nhân nằm sấp: tập động tác nâng và duỗi khớp vai (Hình 6.30).

Hình 6.30. Tập nâng khớp vai ở tư thế bệnh nhân nằm sấp

3.3.2. Tập vận động chủ động và tập với dụng cụ.

- Tập chủ động: bệnh nhân tự tập vận động khớp vai theo tầm vận động của khớp gồm các động tác: đưa khớp vai ra trước lên trên, duỗi khớp vai ra sau, dạng khớp vai ra ngang lên trên, khép khớp vai vào trong.

+ Tập động tác xoay ngoài ở tư thế nằm: Bệnh nhân nằm ngửa, với 2 khớp khuỷu để sát thân, hai tay hướng lên trên sau đó ngả ra ngoải để thực hiện động tác xoay ngoài của khớp vai. Động tác có thể thực hiện ở các tư thế khớp vai khép ( vị trí 1), hay vị trí khớp vai dạng ở các mức độ khác nhau  (từ vị trí 2 đến 4) (Hình 6.31).

Hình 6.31. Tập động tác xoay ngoài khớp vai

- Tập với gậy:

+ Tập động tác gấp: hai tay nắm lấy gậy ở phía trước bụng rồi từ từ đưa gậy ra trước lên trên đến hết tầm (Hình 6.32).

Hình 6.32. Tập gấp khớp vai

Hình 6.33. Tập xoay ngang khớp vai

Hình 6.34. Tập duỗi và xoay trong khớp vai

Hình 6.35. Tập dạng khớp vai

Hình 6.36. Bài tập vịn thang

Hình 6.37. Bài tập chống đẩy

Hình 6.38. Tập với ròng rọc

+ Tập động tác xoay ngang: như tập động tác gấp, nhưng chỉ đưa cánh tay lên 90⁰, rồi làm động tác đưa gậy sang bên tay bệnh (xoay ngang dạng) và bên tay lành (xoay ngang khép) (Hình 6.33).

+ Tập động tác duỗi và xoay trong:hai tay nắm lấy gậy ở phía sau lưng rồi đưa gậy ra sau, kéo gậy lên trên (Hình 6.34).

+ Tập động tác dạng: tay bên bệnh để dọc thân và nắm lấy đầu dưới của gậy, tay kia vòng ra sau gay nắm lấy đầu trên của gậy rồi kéo ấn đầu gậy trên xuống sao cho thân gậy tỳ lên vai gáy như đòn bẩy và làm cho đầu gậy kia cùng với cánh tay bệnh từ từ nâng lên đến 90⁰(Hình 6.35).

- Tập với sợi dây: tay lành nắm một đầu dây, sợi dây vắt ngang qua vai bên tay lành ra sau lưng, tay bên bệnh nắm lấy đầu kia của sợi dây. Tiến hành dùng tay lành kéo sợi dây xuống làm cho tay bệnh di chuyển lên trên ở phía lưng giống như động tác gãi lưng.

- Tập vận động với thang tường:

+ Tập động tác gấp (vịn thang): bàn tay bệnh nhân ở tay có khớp vai đau nắm chặt vào một bậc thang trên thang tường, người quay về phía thang rồi làm động tác ngồi xuống đến hết tầm vận động của khớp vai và giữ nguyên ít phút rồi đứng lên. Lúc đầu khi ngồi xuống sẽ đau tăng ở khớp vai thì có thể bám ở các bậc thang thấp, sau đó tập bám ở các bậc thang cao dần (Hình 6.36).

+ Tập động tác dạng: cũng làm như trên nhưng người quay ra bên để khớp vai dạng.

+ Tập động tác xoay ngang: bám tay vào bậc thang, thân người quay về phía thang rồi làm động tác xoay dần thân người quay ra bên và ra trước.

+ Tập động tác duỗi xoay ngoài (bài tập chống đẩy): bệnh nhân đứng quay lưng vào thang, hai tay đưa ra sau nắm lấy một bậc thang, tiến hành ngồi xuống đến hết tầm vận động thì giữ vài giây rồi đứng lên. Lúc đầu khi đứng lên có sự trợ giúp của chân, sau chuyển dần lực chống đến tay để tăng sức cơ. Bài tập tương tự có thể thực hiện với hai tay chống vào cạnh bàn ở phía sau (Hình 6.37).

- Tập với ròng rọc: tập động tác gấp và dạng khớp vai. Thực hiện với một ròng rọc treo ở trên cao, cánh tay bị bệnh đặt thụ động trên ròng rọc và được nâng lên một cách thụ động bởi tay lành bên kia. Ròng rọc phải đặt ở vị trí sau đầu để tay lành sẽ mở rộng góc hoạt động từng chút một của tay bị bệnh (Hình 6.38).

- Bài tập đung đưa khớp vai: Bài tập đung đưa thụ động do Codman mô tả là cánh tay cánh tay hoàn toàn thụ động trong trạng thái đung đưa, không có hiện tượng co cơ chủ động ở khớp vai, không có trọng lượng thêm vào ở bàn tay, cũng không có co cơ nào ở bàn tay, cổ tay và cánh tay: bệnh nhân cúi ra trước, thân gấp, cánh tay bị đung đưa không có hiện tượng co cơ khớp ổ chảo. Cơ thể thì đung đưa chủ động, như vậy sẽ tạo nên động tác đụng đưa thụ động của cánh tay sát thân ra trước, ra sau, sang bên và xoay. Cơ thể cần thiết phải có sự trợ giúp bằng cách đặt tay lia trên bàn hoặc ghế tựa. Cánh tay vung thụ động không có vật nặng ở bàn tay vì nó là nguyên nhân gây co cơ cho chi trên và khớp vai (Hình 6.39-a).

Hình 6.39. Bài tập đung đưa khớp vai: a/ thụ động; b/ chủ động với vật nặng   

Bài tập đung đưa chủ động được Codman phát triển thêm để điều trị đau tắc nghẽn khớp vai: Tư thế như bài tập đung đưa thụ động, nhưng ở đây cánh tay được cho phép vung chủ động trong các bình diện, có thể được cầm một vật nặng trong tay và sức nặng cũng được phép tăng dần nhằm kéo giãn khớp vai trong lúc vận động, để đảm bảo an toàn tốt nhất nên sử dụng một cái can nhựa dung tích khoảng 10 lít có thể điều chỉnh trọng lượng bằng cách thêm bớt thể tích nước trong can (Hình 6.39-b).